환불신청서

□ 프로그램명 :

□ 생년월일 :

□ 성    명 :

위 본인은 남원시아이맘행복누리센터에서 개설하는 프로그램을 수강하고자 등록하였으나

(           )사유로 수강료를 환불받고자 신청서를 제출합니다.

□ 입금일 :                                       □ 결제방법 :

□ 입금액 :

□ 환불 받을 금액 :

□ 환불받을 계좌번호 :                           은행명 :              예금주 :

2025 년     월     일

본  인 :             (인)

연락처 :

▶개인정보 수집 및 이용 동의	[“필수”]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
계좌번호, 은행명, 성명, 연락처	본인식별절차 및 환불에 이용	5년 보관 후 폐기

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 환불에 필요한 사항으로 거부하실 경우 환불처리가 제한

될 수 있습니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

* 통장사본 첨부

남원시아이맘행복누리센터장 귀하